Prevenção da Febre Amarela

Plano de Monitoramento Entomológico para a Prevenção da Febre Amarela na Cidade Japeri

Por Rildo Ferreira
Aedesaegypti

Introdução

 Em virtude das ocorrências de morte de primatas por Febre Amarela (FA) na Mata Atlântica da Região da Baixada Fluminense as cidades devem preparar um conjunto de ações para a prevenção da FA fazendo um bloqueio entre a zona Atlântica e a zona urbana das cidades evitando, assim, um surto de FA entre humanos atacando diretamente os transmissores do vírus, em especial seus criadouros fartamente encontrados em terrenos baldios e imóveis residenciais.

 Para Japeri, o bloqueio entomológico que se pretende demanda de uma ação fora dos padrões adotados para o controle do Aedes aegypti e pode ser compreendido pelas seguintes etapas:

  1. imunização dos agentes que atuarão na região de monitoramento.

  2. Pesquisa Entomológica com desenho cartográfico dos vetores.

  3. Identificação dos imóveis positivos para Aedes aegypti/albopictus, Sabethes e Haemagogus.

  4. Imunização dos residentes nas localidades pesquisadas.

  5. Monitoramento semanal dos imóveis positivados e dos dois imóveis imediatamente laterais.

  6. Borrifação de inseticida por meio aeroespacial para os casos de localidades com índice igual ou superior a 3% de infestação predial.

 A execução dessas ações visa essencialmente prevenir a entrada do vírus no cinturão urbano das cidades e, assim, evitar mortes por Febre Amarela entre a população da região.

Fundamentação

 Com o crescimento infelizmente ainda desordenado das cidades que compõem a Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro, inclusive com avanço sobre este cinturão verde-atlântico, ocasionando inevitável aproximação do homem com animais silvestres e com a crescente onda de informações sobre mortes de primatas tem deixado em pânico os moradores da região levando-os a procurar os serviços de saúde e a exigir do poder público ações que possam tranquilizá-los.

 Ora, Ocorre com surpreendente frequência a notícia de mortes de primatas infectados com o vírus da FA no cinturão de Mata Atlântica na região da Baixada Fluminense ainda que pese o fato de que as instituições responsáveis tenham identificado apenas um como sendo pelo vírus da FA. Em contrapartida, notícias veiculadas pela imprensa mostram elevado número de primatas mortos por FA no Estado de São Paulo e o próprio ministro da saúde contribuiu para alarmar a população ao afirmar pela imprensa que “Morte de macacos é sinal de novo ciclo de febre amarelai”. O G1ii noticiou a morte de mais de 80 primatas na cidade de Jundiaí, em São Paulo. O mesmo Giii1 informou a morte de outros 7 primatas na cidade de Louveira, SP.

 No sítio da Fiocruziv um artigo esclarece:

O Brasil vivencia um dos períodos de maior mortandade de primatas da história devido à febre amarela silvestre no país, segundo a Sociedade Brasileira de Primatologia (SBPr). Além das mortes pela infecção pelo vírus, autoridades suspeitam que macacos estejam sendo executados pela população pelo medo de transmissão da doença.

 Entretanto a diretora do Instituto de Ciência e Tecnologia em Biomodelos (ICTB/Fiocruz) e veterinária, Carla Campos afirma que esses primatas “assim como o homem, são hospedeiros do vírus e não reservatórios da doença. Os vírus ficam vivos neles por um período de tempo muito curto” (idem). Essa afirmação combinada com as alarmantes notícias veiculadas favorece e recomenda um trabalho preventivo, sobretudo para tranquilizar os moradores da região limite com a zona Atlântica.

Sobre a Febre Amarela

A primeira epidemia de febre amarela urbana no Brasil ocorreu em Recife/PE, em 1685, e na Bahia no ano seguinte com 900 óbitos. A doença foi controlada e ficou por mais de um século sem registro de casos, mas em 1849, em Salvador, na Bahia, foram registradas 2.800 mortes. Neste mesmo ano, ocorreu a primeira epidemia no Rio de Janeiro, que acometeu mais de 9.600 pessoas e registrou 4.160 óbitos. Entre 1850 a 1899, a doença se alastrou por todo o país quando Emílio Ribas, diretor do Serviço Sanitário do Estado de São Paulo organizou a primeira campanha adotando medidas específicas contra o Aedes aegyptii.

A febre amarela é uma doença infecciosa febril aguda, causada por um arbovírus (vírus transmitido por artrópodes), que pode levar à morte em cerca de uma semana, se não for tratada rapidamente. Os casos da doença no Brasil são classificados como febre amarela silvestre ou febre amarela urbana. O vírus causador e os sintomas clínicos da doença são os mesmos nos dois casos: a diferença entre elas é o mosquito transmissor. Na febre amarela silvestre, os mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes transmitem o vírus e os macacos são os principais hospedeiros. Nessa situação, os casos humanos ocorrem quando uma pessoa não vacinada adentra uma área silvestre e é picada por mosquito contaminado. Na febre amarela urbana, o vírus é transmitido pelos mosquitos Aedes aegypti ao homem. O Brasil não registra casos desta doença desde 1942ii.

O vírus amarílico é o protótipo do gênero Flavivírus, da família Flaviviridae (amarelo em Latim). É um RNA vírus. Pertence ao mesmo gênero e família de outros vírus quecausam doenças no homem, tal como o Dengue, por exemplo.

Na forma silvestre, os primatas não humanos são os principais hospedeiros do vírus amarílico, principalmente os macacos pertencentes aos gêneros Cebus (Mac Alouatta (guariba), Ateles (macaco aranha) e Callithrix (sagui).

Os macacos Alouatta, assim como os Callithrix e Ateles, são muito sensíveis ao vírus e apresentam taxa de letalidade elevada. Já os Cebus infectam-se facilmente, mas apresentam baixas taxas de letalidade e geralmente desenvolvem imunidade.

Diversos mamíferos também são suscetíveis à doença, destacando-se os marsupiais e alguns roedores que funcionam possivelmente mostrado a participação do gambá, porco espinho e do morcego no ciclo silvestre da doença. Contudo, a importância epidemiológica destes animais na manutenção da doença ainda não é conhecida.

Na forma urbana, o homem se constitui no único hospedeiro. Os animais domésticos não parecem ser susceptiveis ao vírus amarílico. A infecção experimental destes animais mostra baixo nível de suscetibilidade, embora os cães desenvolvam resposta febril após inoculação periféricaiii.

Os vetores

sabethes

Sabethes (sp)

 Mosquitos do Gênero Haemagogus, particularmente da espécie janthinomys, e do Gênero Sabethes preferenciam (não exclusivo) se alimentar em primatas, hábito que fazem destes amplificadores do vírus de FA. No Brasil, o principal vetor é o Aedes aegypti. Ainda não se sabe do papel do Aedes albopictus na transmissão do vírus, mas mantê-lo sob vigilância e controle é essencial para evitar descobrir pela maneira mais trágica da sua capacidade de transmissibilidade.

haemagogus

Haemagogus (sp)

 Para a situação do momento é essencial fazer uma cartografia vetorial nas localidades que fazem a transição entre a zona urbana e a Mata Atlântica para que seja feito um monitoramento vetorial e, assim, fazer um bloqueio impedindo uma possível entrada do vírus na zona urbana.

O laboratório de Entomologia alerta para a presença de mosquitos da tribo Sabethini em Japeri. É comum encontrar entre larvas de Aedes e Culex larvas de Limatus durhami (da tribo Sabethini, o que leva a suspeita de existir outros gêneros, incluindo o Sabethes).

O que se propõe

Diante do inusitado aparecimento de um primata morto por vírus da FA na Reserva Biológica de Tinguá obriga as cidades circunvizinhas a tomarem medidas preventivas para evitar a reintrodução do vírus nas zonas urbanas, diante disso, o Laboratório de Entomologia propõe a realização de um CINTURÃO DE BLOQUEIO ENTOMOLÓGICO numa região que compreende toda a faixa limítrofe da cidade Japeri com a Mata Atlântica desde Beira Rio, em Japeri, até Laranjal, nos limites com a cidade Queimados. As localidades e os setores censitários compreendidos nesse cinturão estão descritas no quadro abaixo por classificação de risco, por bairro e apresenta a quantidade de imóveis a serem visitados e uma estimativa da quantidade de pessoas a serem monitoradas.

tabela
Quadro demonstrativo dos setores censitários a serem trabalhados na prevenção da Febre Amarela
Fonte: Reconhecimento Geográfico | Olício Silva

Um bloqueio entomológico exige uma modalidade de trabalho semelhante ao Levantamento de Índice mais Tratamento (LI+T) já praticado nos tempos da antiga Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (Sucam) e, posteriormente, pela Funasa. Trata-se de visitar TODOS os imóveis dos setores dentro da margem com largura de até 600 metros do limite das localidades que margeiam a Mata Atlântica desde Beira Rio, em Japeri, até Laranjal, em Engenheiro Pedreira, limite com a cidade Queimados para o centro urbano.

O objetivo do LI é fazer a cartografia vetorial entomológica identificando todos os imóveis positivos para esses vetores descritos. Esses imóveis serão objeto de monitoramento a fim de manter controle sobre o inseto. Tratar todos os depósitos é fundamental para iniciar um controle biológico atacando as larvas evitando que o inseto se torne adulto. A identificação do imóvel positivo também servirá para que a equipe de Vigilância Epidemiológica adote medidas necessárias de controle e monitoramento das pessoas mais susceptíveis à picada do mosquito e, consequentemente, aos vírus transmitidos por eles.

Durante a visita o agente deve procurar por focos de mosquito tanto nas residências quanto nos quintais e terrenos baldios. O rigor da procura deve ser máximo. Encontrando ou não foco de mosquito o agente deve tratar todos os depósitos que possam se tornar criadouro de mosquito. Encontrando foco, o agente deve coletar amostras num total de até 10 exemplares por depósito foco, identificar o foco no boletim apropriado e remetê-lo ao laboratório para identificação dos exemplares e catalogação cartográfica.

Identificado o imóvel positivo, e os imóveis imediatamente laterais, passam a ser objeto de monitoramento semanal em virtude da exposição dos residentes aos vetores tornando-os susceptíveis a contrair vírus por eles transmitidos. No momento da visita o agente deve procurar saber se a família residente no respectivo imóvel foi vacinada contra FA. Não o sendo a equipe de imunização deve adotar as medidas necessárias para fazê-lo. Ao mesmo tempo o agente deve fazer um trabalho de educação sanitária de modo preventivo. Nas localidades que apresentarem índice de infestação predial igual ou superior a 3% deve-se adotar a aspersão de inseticida por meio aeroespacial de Ultra Baixo Volume-UBV para reduzir a densidade dos vetores reduzindo riscos de transmissibilidade.

Não se faz necessário a captura de mosquitos adultos para efeitos de controle do inseto, salvo para diagnostico de mosquito infectado pelo vírus. Conhecendo os vetores, sabendo de sua ecologia, precisamos atacar fundamentalmente sua fase larvária. Entretanto, sabendo das dificuldades de se ter acesso à TODOS os depósitos naturais da região bloqueio, será fundamental a presença regular do serviço de aspersão de inseticida aeroespacial, medida de controle do mosquito adulto.

No cinturão de bloqueio entomológico deve-se dar atenção especial às borracharias, aos ferros-velhos e aos terrenos baldios se existirem. Esses ambientes são formidáveis para a proliferação dos vetores da FA, pois agrupam muitos e potenciais criadouros de mosquitos com muitos dias de repouso favorecendo o completar do ciclo vital do inseto. Sendo necessário o poder público deve adotar medidas enérgicas para tornar esses ambientes desfavoráveis à proliferação dos mosquitos vetores.

mapajaperi

Mapa de definição das áreas de risco para Febre Amarela (em círculos)
Fonte: Reconhecimento Geográfico

 De acordo com o quadro demonstrativo dos setores censitários a serem trabalhados na prevenção da febre amarela, o cinturão bloqueio definido pela equipe de Reconhecimento Geográfico estão compreendidos na faixa destacada no mapa acima e classificadas em baixo, médio e alto riscos.

Conclusão

 O bloqueio entomológico é uma ação preventiva para evitar que o vírus da FA seja introduzido no centro urbano de Japeri. Sua eficácia depende muito da interdisciplinaridade entre os mais variados serviços do poder público. A equipe de Vigilância Epidemiológica monitorando os susceptíveis; a Secretaria de Obras com limpeza dos terrenos baldios em situação crítica; a equipe de Educação em Saúde com informações e ações educativas esclarecendo os munícipes sobre a situação; os Agentes Comunitários de Saúde visitando regularmente as casas identificadas positivas para os vetores e os Agentes de Controle de Endemias com ações de pesquisa e combate aos vetores.

 A situação exige um alerta constante de todos os setores e as medidas necessárias executadas de pronto. Trata-se de evitar que o município seja o precursor da reintrodução do vírus amarílico na zona urbana. O cinturão de bloqueio entomológico é uma zona de monitoramento e ataque aos vetores da FA numa faixa territorial que compreende dezenove (19) setores censitários nos limites da cidade com a Zona de Mata Atlântica das cidades Paracambi, Miguel Pereira, Nova Iguaçu e Queimados.

 Todo trabalho executado nesta fase inicial deverá ser repetido pelo menos 6 meses depois para verificação e aferição dos resultados.

Japeri, 10 de janeiro de 2018.

Rildo Ferreira dos Santos

Pedagogo | Técnico Entomologista
Matrícula MS 0516167
29.3 CtrlN

Referências

i Manual de Vigilância Epidemiológica da Febre Amarela, Brasília, 2004. ?? Disponível em https://goo.gl/DH7hbU

ii FIOCRUZ. Disponível em https://goo.gl/TPKgcE

iii Manual de Vigilância Epidemiológica da Febre Amarela, Brasília, 2004. ?? Disponível em https://goo.gl/DH7hbU

iv FIOCRUZ. Disponível em https://goo.gl/TPKgcE

Dengue: a estratégia agora é outra (parte III)

Gráfico extraído do Guia de Vigilância Epidemiológica do SUS (Brasil, 2005)

 

Antes da municipalização havia quatro modalidades de trabalho de campo: Levantamento de Índice (LI); Levantamento de Índice e Tratamento (LI + T); Tratamento (T) e Verificação e Tratamento (V + T). O primeiro era apenas para verificar o índice de infestação de uma localidade e deveria ser adotado em uma área cujo trabalho tivesse sido realizado há pelo menos 6 meses. Adotava-se o LI para verificar a prioridade da localidade: se o índice não fosse superior a 1%, adotar-se-ia o V+T que se caracterizava por uma verificação em todos os imóveis tratando apenas aqueles encontrados com larvas de mosquitos. Se o índice ficasse entre 1,1% e 5%, adotar-se-ia o Tratamento em todos os imóveis independentemente da presença de larvas de mosquitos e quando superior a 5%, fazia-se o tratamento com o larvicida e o serviço de UBV era imediatamente acionado para baixar o índice ao nível aceitável. O LI tinha outra particularidade: a pesquisa deveria ser feita com base no número de imóveis de uma localidade e assim, as localidades com até 500 imóveis fazia-se uma pesquisa em todos eles, ou seja, 100% dos imóveis; de 501 a 1500 em 1/3 deles; de 1501 mil à 5 mil fazia-se a pesquisa em 20% e acima de 5 mil  fazia-se a pesquisa em 10% dos imóveis. Nos dias atuais já não se utiliza mais este formato e usa-se a expressão extrato para definir as prioridades das ações de campo e mede-se o índice de infestação predial pelo Levantamento de Índice Rápido do Aedes – LIRA[1] (O LIRA será abordado detalhadamente mais adiante), mas o ponto comum entre o velho e o novo está exatamente na busca de um índice de infestação por mosquito Aedes aegypti para nortear as ações de controle.

 

Mas nada disso é feito sem Recursos Humanos. Em consequência da reintrodução do vírus tipo I da dengue em 1986, a extinta SUCAM firmou um convênio com a Cháritas Diocesana de Nova Iguaçu que deveria contratar temporariamente 200 Agentes para atuarem na Baixada Fluminense. Treinados por um período de quinze dias assumiram autonomamente a tarefa de dar fim ao mosquito vetor da dengue na região realizando um excelente trabalho que fundamentou o discurso de continuidade, tal que em fevereiro de 1987 passaram por uma prova de seleção e foram contratados pelo Ministério da Saúde. Apesar de já se viver sob o regime democrático da Nova República vivia-se uma relação de poder condigno (Galbraith, 1999) herdado do velho regime. Os agentes de endemias identificavam-se por número tal que um agente de endemias, ao receber uma visita do supervisor deveria se apresentar dizendo seu nome, seu número, a localidade e a modalidade de trabalho que estava executando. O depoimento de um Agente, à época Supervisor de Endemias, revelou que foi obrigado a abandonar uma supervisão sem efetivá-la porque o servidor tremia tanto que temeu por seu estado de saúde. Havia um medo brutal das supervisões porque exigia-se muito do agente. Para ter uma ideia das disparidades os antigos servidores revelam que todos os dias pela manhã o guarda chefe – era assim chamado o chefe de equipe – deveria fazer a chamada “revista diária”. Esta revista consistia em observar: primeiro a vestimenta do agente. Ele deveria estar uniformizado com camiseta branca logada com a marca Sucam ou de camisa de brim na cor caqui fornecidos pela instituição. As meias deveriam ser pretas e usar sapatos ou borzeguim. Uma indumentária diferente desta especificidade o agente não deveria trabalhar e, na melhor das hipóteses, o guarda chefe lhe subtraía a indenização de campo, uma remuneração que o servidor recebia por dia trabalhado. A outra hipótese era a perda absoluta do dia de trabalho e, consequentemente, as devidas remunerações, para explicar melhor, o colaborador recebia um provento que era o salário e outro que era uma ajuda de custo a título de indenização de campo conhecida entre os colaboradores como diária. Depois lhe era observado o material permanente que ele deveria conservar sob sua guarda em condições de uso. Se lhe faltasse qualquer material, e não havendo outro para substituí-lo, o servidor não podia trabalhar. Outra observação levada ao fim e ao cabo era o horário de trabalho. Neste quesito, quando o servidor chegasse além dos 15 minutos de tolerância, por minuto que fosse, voltaria para casa com a certeza de que seu pagamento ao fim do mês lhe viria incompleto e, por fim, para sair do Posto de Abastecimento (PA) para o campo de trabalho o servidor deveria estar devidamente barbeado, caso contrário, o guarda-chefe poderia impedi-lo de trabalhar.

 

O guarda chefe também sofria pressões. Se supervisionado e faltasse com o cumprimento de alguma das regras era ele quem perdia o direito de trabalhar e era substituído pelo guarda 1[2] da turma. Ele era obrigado a preencher diariamente um boletim “itinerário” e deixá-lo à porta do lado de fora para quando a supervisão chegasse soubesse de seu paradeiro na localidade. Se isto não fosse feito ou tivesse alguma incoerência, como anotar que estaria num determinado lugar e seguir para outro, era motivo para a subtração da indenização por dia trabalhado ainda que cumprisse regularmente 8 horas de trabalho no dia. Qualquer falha, de qualquer natureza, era motivo para os superiores imediatos ora subtrair a indenização do dia dos vencimentos dos servidores, ora interromper o trabalho para aplicar-lhe uma severa punição. Vez por outra era possível perceber um agente cumprindo por dias uma punição na Sede do Distrito sem direito a indenização de campo. Na relação superior-subordinado reproduzia-se os mecanismos de coerção, de intimidação, no singular exercício do poder condigno (Galbraith, 1999) para tornar o trabalhador um sujeito submisso e obediente sem levar em consideração os problemas inerentes dos seres humanos.

 

Por estar associado tanto à propriedade quanto à personalidade e por ter acesso a todos os instrumentos de coerção, o governo é uma instituição peculiarmente forte, de poder excepcional. Por isso seu poder é inevitavelmente encarado com temor, muitas vezes com pavor, e em todas as sociedades civilizadas concorda-se em que deve haver limites ao seu exercício. Pensa-se, em especial, que deve haver limites ao uso do poder condigno (Galbraith, 1999: p. 72)

 

No Brasil já vivíamos a Nova República, mas com fortes traços herdados da Velha República. Os detentores de função de mando, portanto, agiam em obediência às normas institucionais sem questioná-las e assim reproduziam os mecanismos de controle, coerção e intimidação.

 

Em 1988, 2007 agentes foram contratados pelo Instituto Vital Brasil através de um convênio com a Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro. Era um reforço de peso que, em tese, daria conta e  cabo do mosquito Aedes aegypti; mas não foi isso que aconteceu. Nos anos seguintes o número de casos foi crescente, segundo o Ministério da Saúde, em 1989 foram confirmados 5.334 casos; em 1990, 40.642 mil casos; em 1991, 97.209 mil casos de dengue e, de 1994 a 1998, os casos de dengue estabeleceu um traçado crescente no gráfico chegando na casa dos 250 mil casos notificados no território nacional (Brasil, 2005). Em 1991, por exemplo, a SUCAM incorporou em seu quadro cerca de 2000 novos agentes. Ora, em 1990 extingue-se a SUCAM e a FSESP e as atribuições destas instituições passam então para a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) quando surgem  novos elementos na estrutura organizacional: os coordenadores de campanhas. Para regularizar a situação daquele contingente a FUNASA faz um processo seletivo simplificado para, ao final, contratar 6,035 agentes de endemias mantendo-os sob contratos temporários renováveis até junho de 1999 quando o então ministro da saúde José Serra, na gestão do então presidente Fernando Henrique Cardoso, resolve pela demissão de 5.792 agentes provocando uma escalada crescente no número de casos positivos de dengue ultrapassando os 800 mil casos em 2002 (veja no gráfico). Em setembro de 2003, já sob o governo do presidente Luiz Inácio Lula da Silva, e por força da Lei, a FUNASA reintegra os agentes demitidos em 1999.


[1]    Cf. pág. XX

[2] Cada colaborador de uma turma recebia um número de 1 a n (conforme o número de agentes na turma), como já mencionado, e era relacionado por ordem hierárquica de tal modo que o guarda número 1 substituiria o guarda chefe e na ausência dos dois, o substituto seria o guarda 2 e assim sucessivamente.

Dengue: a estratégia agora é outra (parte II)

II – O trabalho de controle da dengue

Para tentar responder tais questões foi pesquisa realizada em três cidades periféricas da Região Metropolitana do Rio de Janeiro, a saber, Japeri, Mesquita e Queimados[1], sobre o trabalho de controle de endemias pode não responder a todas as questões, a poucas talvez, mas permite uma visão amiúde de como se estruturam os serviços e apontam alguns dos problemas na visão de quem está ali para executar o serviço. O quadro observado é igual em milhares de outras cidades brasileiras alterando muito superficialmente alguns aspectos hierárquicos, mas na execução do serviço de controle de endemias são iguais em 95% (noventa e cinco por cento) estimadamente, 5% (cinco por cento) atribui-se a experimentações particularizadas, como na cidade de Arcos, em Minas Gerais, trocando lixo por alimentos e garrafas tipo pet e pneus podiam ser trocados por feijão e leite em pó. De modo geral as cidades herdaram o modelo estrutural da extinta SUCAM operando com agentes contratados por elas mesmas. O que chama a atenção, entretanto, é a ausência de compromisso dos agentes envolvidos direta e indiretamente, mas, sobretudo, dos gestores da coisa pública e isto é grave porque contamina de modo verticalizado todo material humano envolvido no processo. Como pode um agente de endemias estar motivado quando seus superiores tergiversam quanto as demandas dos postos de trabalho? Como motivar um agente de endemias que se submete a condições aviltantes para a sua práxis laboral ou quando ele já não acredita mais no que está sendo feito?

Depois de participar de uma atividade extraordinária para o combate a dengue uma agente de endemias[2] da Fundação Nacional de Saúde – FUNASA e cedida a um município da Baixada Fluminense expressou: “Acabei de chegar de um evento da saúde. A falta de apoio logístico é terrível!” e acrescenta: “Você não fica desanimada, mas desmotivada, o que é pior”. Isto é sintomático! Quando numa pesquisa um agente de endemias diz que sua expectativa em relação ao trabalho é a aposentadoria, isto também é sintomático. Ora, desde a reintrodução do vírus do tipo I da dengue, no Estado do Rio de Janeiro, em 1986, o serviço de controle de endemias tem recebido ofertas de milagres em doses cavalares. Não são os milagres oferecidos que preocupam aos agentes de controle de endemias, mas a insuficiência de uma visão crítica das condicionantes para que o milagre oferecido seja compatível com o problema ou a enfermidade que dele necessitam. Vinte e cinco anos depois, com sistemática luta contra o Aedes aegypti, continuamos a proteger nossos pontos fracos porque não identificamos os fortes. Não é possível negar a eficácia dos vários produtos de controle de larvas de mosquitos como o Temephós (Abate), um organofosforado que foi largamente utilizado pela extinta SUCAM e por alguns anos pela FUNASA, substituído pelo Bacillus Thuringiensis Israelensis – BTI[3], biolarvicida de efeito entomopatogênico, também substituído pelo Diflubenzuron e este sendo substituído pelo Novaluron e, tal como os outros que sucederam o Abate, recebido com ceticismo pelos agentes de endemias, mas é perfeitamente possível questionar o processo como um todo porque as partes não se juntam, ao contrário, se fragmentam com medidas isoladas e mal planejadas.

Para entender melhor todo o processo é preciso resgatar e demonstrar a velha estrutura para comparar com a estrutura atual e compreender as mudanças ocorridas ao longo dos anos. Em 1986, a SUCAM tinha um Superintendente nomeado pelo ministro da saúde. Nos Estados esta Superintendência tinha representações por Coordenação. Para citar apenas o Rio de Janeiro, a Coordenação Regional ficava situada na cidade do Rio de Janeiro. Esta coordenação se dividia em 3 distritos e estes ficavam localizados nas cidades Rio de Janeiro, Niterói e Nova Iguaçu. Este último tinha uma estrutura cuja hierarquia verticalizada tinha na figura do Chefe do Setor Técnico a principal autoridade no serviço de controle da dengue, embora sua responsabilidade fosse acrescida de outras endemias como Malária, Doença de Chagas, Leishmaniose e Esquistossomose, e também tivesse presente a figura do Chefe do Distrito que raramente era visto. Cabia então ao Chefe do SETEC (Setor técnico) escolher entre os servidores os Supervisores Gerais, não somente para o serviço de Febre Amarela e Dengue (FAD), mas também para as outras endemias. Só no controle da Febre Amarela e da Dengue tinha uma estrutura complexa porque muitos agentes, nas outras endemias o número de agentes era pequeno, portanto, uma estrutura simplificada: um supervisor e alguns agentes de campo.

Essa estrutura, começando com o Chefe do SETEC, passando pelos Supervisores Gerais e indo até os agentes de campo da campanha FAD é a estrutura herdada como modelo e que serve a quase totalidade dos municípios brasileiros. As alterações que ocorreram em decorrência da municipalização não alteram significativamente o formato embora tenha sido eliminada a figura do Chefe de Equipe, mas até a municipalização, e de acordo com o número de agentes destacados para a campanha da Febre Amarela e Dengue era a seguinte (veja Organograma): Chefe do SETEC; Supervisores Gerais, Supervisores de Endemias, Guarda-chefe e Agente de Endemias. No programa eram 4 Supervisores Gerais e cada um deles poderia ter até 5 Supervisores de Endemias; para cada Supervisor de  Endemias até 5 Guarda-chefes e para cada Guarda-chefe até 5 Agentes. Em situações esporádicas poder-se-ia utilizar um número diferente de 5 e uma turma poderia trabalhar com 4 ou 6 Agentes e um Supervisor Geral poderia ter 4 ou 6 Supervisores de Endemias, mas em regra, a partir do Supervisor Geral, para cada um, cinco subordinados até chegar aos Agentes de Endemias.


[1]    Pesquisa realizada pelo autor para fundamentação do Trabalho de Conclusão de Curso como requisito para a obtenção de grau de Pós Graduação em Pedagogia Empresarial Estratégica da Universidade Estácio de Sá.

[2]  – A identidade e o município intrínsecos foram ocultados para evitar desconforto para a agente de endemias.

[3]    – Sobre BTI conferir Polanczyk, Garcia e Alves, Potencial de Bacillus thuringiensis israelensis Berliner no controle de Aedes aegypti. São Paulo, 2003. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/rsp/v37n6/18028.pdf.

Dengue – A Estratégia Agora é Outra (I)

Por que está tão difícil controlar o Aedes aegypti, transmissor da dengue?

A pergunta não é fácil de ser respondida porque a engrenagem estrutural para o controle do inseto é extremamente complexa como veremos neste trabalho. O serviço de controle do mosquito vem desde 1986, quando foi desenvolvido um excelente trabalho na Baixada Fluminense, e que serviu de modelo para as outras cidades do país, mas daquele ano até os dias atuais, a dinâmica operacional sofreu muitas interferências internas e externas a ponto de permitir o questionamento: o que acontece neste serviço feito por anos e anos que, apesar dos esforços e dos recursos aplicados, não conseguimos controlar o Aedes aegypti de maneira a evitar os surtos de dengue que abarrotam hospitais e postos de saúde e provocam algumas mortes por fenômenos hemorrágicos?

Até bem pouco tempo não havia um ponto de partida para estudar o assunto e tentar aplacar esta inquietação até ser possível observar o trabalho de um guarda de endemias , um trabalhador que realiza visitas domiciliares com o objetivo de executar uma ação de controle do mosquito transmissor da dengue. Este trabalhador acionou a campainha de uma casa até ser atendido pela moradora. Ele se identificou dizendo trabalhar no “combate a dengue” efetuando algumas perguntas tipo: “a senhora tem plantinha na água?”; “a senhora tem pneus no quintal?”; “a caixa d’água da senhora tem tampa?”; “a senhora tem algum reservatório de água sem tampa?”. Diante de negativas consecutivas, com exceção da terceira pergunta que foi positiva, o agente agradeceu e foi embora. Ele não tocou na casa seguinte, o que permitiria uma leitura da modalidade de trabalho se não fosse pela irregularidade percebida. Se não na casa seguinte, na outra imediatamente após ele foi atendido por um homem surdo e não foi possível estabelecer um diálogo. O agente anota alguma coisa em seu boletim e vai para a casa imediatamente após. Qual teria sido o motivo do agente ignorar uma das casas daquela rua? Esse comportamento profissional é intrigante e mais intrigante ainda foi a maneira como ele se comportou ao realizar o trabalho na primeira casa porque não é assim o procedimento recomendado.

Ora, desde 1986, quando a extinta Superintendência de Campanhas de Saúde Pública – SUCAM realizou um excelente trabalho na Baixada Fluminense, os anos que se seguiram tiveram sucessivos surtos de dengue em função da presença do vetor nos grandes centros urbanos com índice de infestação predial sempre alarmante, e assim tem sido até os dias atuais. Por que razão anos de investimentos em recursos materiais, financeiros e humanos empregados neste serviço não apresentam resultados efetivamente satisfatórios? O episódio citado anteriormente envolvendo um agente de endemias tem relação causal com os recorrentes surtos de dengue nas cidades? E por que o agente agiu daquela forma? Que consciência tem este trabalhador da importância da tarefa que lhe foi confiada? E por qual motivo 25 anos depois da reintrodução do vírus I da dengue no Rio de Janeiro ainda não conseguimos controlar efetivamente o mosquito transmissor ao ponto de impedi-lo transmitir a doença? Estariam os guardas de endemias desmotivados? Se sim, por qual motivo? Como é realizado o trabalho de controle do mosquito Aedes aegypti desde o seu planejamento até a avaliação final do processo depois de municipalizado? Como se dão as relações entre os vários grupos de trabalhadores municipais e federais e como essa relação interfere na práxis profissional do agente de controle de endemias?

Dengue? Qual dengue?

Desde 1986, com a reintrodução do vírus do tipo I da dengue no Rio de Janeiro, o serviço de controle de endemias tem recebido ofertas de milagres em doses cavalares. Para os agentes de endemias o que nos preocupa não são os milagres oferecidos, mas a insuficiência de uma visão crítica das condicionantes para que o milagre oferecido seja compatível com os problemas -ou enfermidades- que dele necessitam.

Ora, muitos produtos de controle das larvas do mosquito Aedes aegypti nos foram apresentados e tiveram eficácia comprovada em laboratório. Recentemente, mais precisamente na última quarta feira (15/6) nos foi apresentado um novo produto de origem alemã, comercialmente conhecido como NOVALURON e promete ser o último para o controle do vetor da dengue, o mosquito Aedes aegypti.

Queimados está recebendo, e em fase de implantação, um laboratório fabricante de produtos que prometem ser revolucionários em farmacológicos para várias doenças e controle de endemias. No Simpósio realizado hoje (17/6), nos apresentaram o Bacillus Thuringiensis Israelensis – BTI e o BioRat, ambos já conhecidos dos agentes de endemias para o controle da dengue e roedores, mas já não estão mais em uso. Depois do BTI trabalhamos com o DIFLUBENZURON e estamos migrando para o NOVALURON. A questão central deste simpósio foi a implantação da RioLab, um laboratório que vai produzir vários produtos de origem natural, entre eles o BioRat, o BTI, o xarope ASMACAN, o antibiótico PROPDINA, o complemento alimentar FERRICAL etc. Isso é bom? Penso que sim. Não apenas pela questão econômica, mas porque traz no conjunto de ações uma equipe técnica (esperamos que sejam pesquisadores) e isso pressupõe estudos e acompanhamento amiúde dos efeitos e dos resultados.

Tenho 25 anos numa luta sistemática contra o Aedes aegypti e ainda hoje continuamos a proteger nossos pontos fracos porque não identificamos, ou não nos comprometemos com nossos pontos fortes. Estes a serem considerados estão nos processos que escapam as ações diretas contra o vetor, mas converge para o contexto que compreende educação, saneamento básico, atendimento de água tratada em todas as casas e permanente pesquisa. Não nego a eficácia do BTI, nem do DIFLUBENZURON, assim como não posso negar a eficácia do NOVALURON, mas nego veementemente a eficácia de todo o processo contra o mosquito porque não integrado aos vários serviços públicos municipal como coleta de lixo, saneamento, abastecimento de água.

Numa pesquisa que realizo no setor tenho um depoimento que é sintomático. Diz o pesquisado que nos dias atuais não está desanimado, porque desânimo pode ser passageiro, mas desmotivado. Pelos resultados preliminares posso adiantar que a falta de comprometimento dos gestores públicos é contaminante e tem se espalhado por todos os agentes envolvidos. Com servidores da antiga SUCAM (Superintendência de Campanhas de Saúde Pública) e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) tenho colhido informações surpreendentes e que revelam que o descaso corrompe e desvirtua o processo. As gerências técnicas e chefes de equipes perderam o poder de liderança e lhes subtraíram a autoridade necessária para o empreendimento de suas ações.

A continuar dessa maneira  a indústria manufatureira de agentes químicos e biológicos ganharão muito dinheiro às custas do erário público e teremos que conviver muitas dezenas de outros anos com a dengue até que se consiga uma vacina eficaz contra as quatro cepas de vírus, e o que é pior, com mortes por dengue hemorrágica. Só neste ano já foram contabilizadas 8 em Nova Iguaçu, 9 em Duque de Caxias, 5 em São João de Meriti, 2 em Belford Roxo, 2 em Mesquita, 1 em Japeri, só pra citar os casos mais próximos.